نموذج الإقرار الصحي

الاستبيان سري للغاية وتستخدمه أخصائية العلاج الطبيعي حتى تتمكني من الحصول على العلاج والخدمة الطبية الأكثر احترافية والمحافظة على سلامة الجميع

الرجاء الإجابة على الاستبيان كاملاً

*
*
*
*
تاريخ اليوم
 
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

أُقرّ بصحة جميع المعلومات التي ملأتها في هذا الاستبيان على حد علمي. لا أعلم بوجود أي أمراض أو مشاكل صحية أخرى غير المذكورة أعلاه. لا أتناول أي أدوية إضافية غير المذكورة أعلاه. أُدرك أن العلاج سيُصمّم لي بناءً على المعلومات التي قدمتها في هذا الاستبيان. أتعهد بإبلاغ أخصائية العلاج الطبيعي بأي تغييرات في: حالتي الصحية؛ أي أدوية قد أتناولها؛ أي علاجات طبية قد أتلقاها.

السابق